Avec l’entrée en vigueur de la résiliation infra-annuelle (RIA), le 1^er décembre 2020, il devient possible de résilier et changer de complémentaire santé à tout moment, après un an d’adhésion, sans frais ni pénalités. Vous n’avez donc plus à attendre la date d’échéance de votre contrat pour pouvoir résilier.

Quels sont les contrats concernés ?

• Les contrats individuels (particuliers et travailleurs non salariés) ;
• Les contrats collectifs à adhésion obligatoire : seuls les souscripteurs (exemple : employeurs) peuvent faire jouer leur droit à la RIA ;
• Les contrats collectifs à adhésion facultative : aussi bien les souscripteurs (exemple : employeurs), que les membres participants (exemple : salariés-adhérents) sont concernés par la RIA.

Comment résilier votre contrat de complémentaire santé ?

Vous pouvez effectuer vous-même votre demande de résiliation auprès de votre organisme assureur, par tout support durable (en y mentionnant votre référence de contrat, vos coordonnées ainsi que le nom du nouvel organisme gestionnaire de votre complémentaire santé). Vous pouvez également mandater le nouvel organisme assureur pour le faire à votre place. Ce dernier devra envoyer un courrier recommandé à votre organisme actuel et se devra d’assurer la continuité de votre couverture. Le destinataire de votre demande de résiliation a l’obligation de vous confirmer la date de prise d’effet de la résiliation par écrit. La résiliation de votre contrat frais de santé deviendra effective un mois après réception de votre demande.

RÉSILIER SA MUTUELLE INDIVIDUELLE POUR UNE FORMULE D’ENTREPRISE

Si la raison pour laquelle vous voulez changer de mutuelle concerne le passage de votre statut de « particulier individuel » à celui de « travailleur salarié » vous devez notifier votre demande au siège de la Mutuelle, selon les modalités suivantes :

Par lettre simple, tout autre support durable ou moyen prévu à l’article L.221-10-3 du Code de la mutualité, à laquelle sont jointes l’attestation de votre employeur qui a souscrit le contrat obligatoire et les cartes tiers payant de la Mutuelle en cas de dénonciation de l’adhésion en cours d’année. Cette dénonciation prend effet à la fin du mois qui suit la réception de l’ensemble de ces documents, sous réserve que vous soyez à jour de vos cotisations. 

Cette fois, vous devrez justifier auprès de votre organisme assureur de votre changement de situation professionnelle.

Se conformer aux règlements et statuts en vigueur.

Il y a de fortes chances que, tout comme un tiers des français, vous ne compreniez pas votre propre contrat de mutuelle santé. En effet, les contrats de complémentaire santé font appel à beaucoup de notions juridiques ou très techniques. Réassurez-moi fait le point sur les principales caractéristiques de votre contrat de mutuelle santé.

Que contient votre contrat de mutuelle santé ?

Les conditions particulières constituent une partie de votre contrat, avec les conditions générales. Elles rassemblent les informations qui vous concernent directement et qui ont permis d’établir votre profil. Ainsi, avec ces données, l’assureur a pu vous proposer des garanties adaptées à vos besoins et votre budget. Les conditions particulières sont donc personnalisées.

Vos informations personnelles

Votre contrat tient compte de vos informations personnelles telles que :

• vos coordonnées (le lieu de résidence peut influencer la cotisation) ;
• votre date de naissance ou votre âge ;
• votre numéro de Sécurité sociale.

Ces données sont utilisées pour calculer le tarif de votre mutuelle santé. Le montant des primes est indiqué sur votre contrat de mutuelle santé.

Les informations de vos ayants droit

Au même titre que vos informations personnelles, les mêmes informations relatives à vos ayants droit sont également précisées sur votre contrat. Elles apparaissent en-dessous de vos informations personnelles.

Tableau de garanties

Le tableau des garanties que vous avez sélectionnées, conjointement au niveau de garanties choisi, est indiqué dans les conditions particulières de votre contrat. Il permet de confirmer votre choix. Ainsi, vous avez accès facilement et directement à vos garanties et aux taux de remboursements qui s’y réfèrent.

Votre cotisation (échéancier)

Enfin, votre contrat mentionne, en dernier lieu, le montant de votre cotisation mensuelle, avec le détail des taxes et autres contributions éventuelles. Si vous réglez votre cotisation mensuellement, un échéancier est également joint. Il vous précise les dates de prélèvements et les montants qui seront prélevés pour l’année à venir.

Les conditions générales

Votre contrat se compose des conditions particulières, qui reprennent vos informations personnelles. Il est aussi constitué des conditions générales. Il s’agit d’un recueil d’articles juridiques, qui précisent les modalités applicables à l’ensemble des souscripteurs du type de contrat que vous avez choisi.

D’une manière globale, les conditions générales précisent les règles qui s’appliquent sur votre contrat. Vous pourrez par exemple, y retrouver les règles pour résilier votre mutuelle santé, d’augmentation de la prime de mutuelle santé… En signant les conditions particulières de votre contrat, vous attestez que vous avez lu et que vous acceptez les conditions générales correspondantes.

Comprendre les garanties de mon contrat de mutuelle santé

Chaque mutuelle santé rassemble les mêmes domaines de remboursements, que l’on appelle aussi  » garanties de la mutuelle santé « . Chaque garantie est associée à un taux de remboursement, ou niveau de garanties. C’est ce qui constitue votre niveau de couverture. Voici les principaux domaines de frais de santé remboursés par les mutuelles :

• soins courants : remboursements de consultations, médicaments, analyses en labo, etc. ;
• hospitalisation : frais suite à une hospitalisation (forfait journalier, actes chirurgicaux…) ;
• optique : frais de correction de votre vision (lunettes, lentilles, opérations de la myopie…) ;
• dentaire : remboursements liés aux dents : l’appareillage, l’orthodontie, la parodontologie, etc. ;
• services : tiers payant, assistance médicale, analyse de devis…

Suivant les assureurs et le niveau de garanties, les garanties sont variées. Il ne faut pas hésiter à comparer les contrats pour trouver le meilleur rapport qualité prix.

Comprendre les franchises et les carences dans mon contrat de mutuelle santé

La franchise

La franchise de mutuelle santé est un montant qui reste à votre charge. En règle générale, ce sont des postes de garanties coûteux qui peuvent en prévoir (les remboursements dentaires par exemple). Cela permet de réguler vos dépenses de santé.

Le fait de souscrire un contrat avec des franchises permet souvent de baisser légèrement la cotisation. L’assureur intervenant moins (puisqu’une partie reste à votre charge), la cotisation en tiendra compte. Attention toutefois car le reste à charge peut être important.

Les délais de carence

Les mutuelles santé peuvent également prévoir des délais de carence, aussi appelés délais de stage. C’est un laps de temps, à compter de la date d’effet du contrat, pendant lequel vous ne pouvez pas utiliser vos garanties. Ce dispositif permet à l’assureur de s’assurer que le contrat n’a pas été souscrit pour subvenir à de gros besoins en frais de santé, pour être résilié ensuite. L’avantage est donc plutôt pour l’assureur.

Comprendre les remboursements de la mutuelle santé

Les mutuelles santé précisent les modalités de remboursement dans leurs conditions générales. Dans le tableau des garanties, vos remboursements de mutuelle santé peuvent être indiqués en pourcentage ou en montant forfaitaire. Les différences de calcul entre ces deux méthodes peuvent parfois faire varier vos remboursements.

Les remboursements de la mutuelle santé en pourcentage

Lorsque vos remboursements sont exprimés en pourcentage, cela indique le taux appliqué par la Sécurité sociale au tarif de convention. Par exemple : vous consultez votre médecin traitant et votre tableau de garanties sur votre mutuelle santé indique un remboursement de 100 %. Votre médecin facture la consultation 25 €, qui correspond au tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

Vous percevrez un 1er remboursement de 70 % par l’Assurance maladie (17,50 € – 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €). La mutuelle complétera le remboursement de la Sécurité sociale, afin d’arriver à un remboursement total égal au tarif de convention. La mutuelle vous remboursera donc les 30 % restant sur les 25 €, soit 7,50 €. Dans ce cas précis, si votre médecin appliquait un tarif supérieur au tarif conventionnel de la Sécurité sociale (ou dépassement d’honoraires), celui-ci serait à votr de charge.

Les remboursements de la mutuelle santé en euros

Les remboursements exprimés en montants permettent à l’assuré de mieux calculer les remboursements dont il bénéficie. Généralement, ce sont les remboursements des soins d’optiques et les remboursements des soins dentaires qui sont exprimés ainsi.

Si votre tableau de garanties prévoit un remboursement à hauteur de 250 € en optique, cela signifie que vous disposez d’une enveloppe de 250 € par an pour choisir vos lunettes (monture et verres).

Comment accélérer ses remboursements de mutuelle santé ?

La télétransmission

Afin de fluidifier et accélérer les remboursements, la Sécurité sociale a mis en place un système de télétransmission des informations. Lorsque vous utilisez votre carte vitale (chez le médecin, le pharmacien, les laboratoires…), les professionnels de santé utilisent un appareil qui lit la carte à puce. Vos informations sont directement transmises à votre caisse d’Assurance maladie. Celle-ci les transfère ensuite directement à votre mutuelle santé.

Si vous utilisez votre carte vitale, vous n’avez plus besoin d’envoyer les feuilles de soins par courrier, pour bénéficier de votre remboursement. Si vous consultez un praticien qui ne prend pas la carte vitale (mais que votre complémentaire rembourse tout de même ces soins), alors vous devrez envoyer une lettre de demande de remboursement à la mutuelle santé.

Le tiers payant

Toujours dans l’optique d’améliorer les processus de remboursements, la Sécurité sociale et les mutuelles santé proposent désormais le tiers payant. Il s’agit d’un dispositif qui vous permet de ne pas faire l’avance de certains frais médicaux. À la pharmacie par exemple, en donnant votre carte vitale et votre carte de mutuelle (aussi appelée carte de tiers payant), vous ne payez plus rien. Le professionnel de santé dispose de toutes les informations nécessaires pour percevoir directement les remboursements de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé.

L’association, dont l’ensemble des membres du bureau et du conseil sont tous bénévoles, a pour autant certains frais fixes (assurance responsabilité civile, frais de site web, frais de poste, équipements informatiques, consommables,…..pour apporter aux bénéficiaires un service de qualité.

Afin de garder son indépendance vis à vis de ses conseils et fournisseurs de garanties elle se refuse à recevoir de leur part une quelconque rétribution contractuelle. La Fédération et l’association ne peuvent perecevoir la moindre rétrocession de commission n’étant pas affiliées à l’ORIAS.

Ces seuls revenus sont donc les cotisations annuelles;

– 12 euros par famille pour les adhérents particuliers,

• 2 euros sont reversés au titre du mécénat à l’Institut Pasteur de Lille,
• 2 autres euros abondent le fond social géré par la Fédération au profit exclusif de ses adhérents (voir conditions de recours sur le site de la fédération).

– et tout don volontaire

BR = Base de Remboursement.

TM = Ticket Modérateur

• Avez-vous des exemples de remboursements pour bien comprendre le TM ?

  Par exemple, pour une consultation chez le médecin :
  Vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 23 €.
  Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 16,10 €.
  Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 6,90 €.
  Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la « participation forfaitaire ».
  Votre reste à charge total est donc de 6,90 € + 1 €, soit 7,90 €.

  Par exemple, pour une boîte de médicaments :
  Vous avez une ordonnance vous prescrivant un traitement aux antibiotiques à 7,95 € la boîte.
  Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17 €.
  Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78 €.
  Toutefois, vous devrez payer 0,50 € au titre de la « franchise ».
  Votre reste à charge total est donc de 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 €.

• Avez-vous des exemples de remboursements pour bien comprendre les remboursements de ma complémentaire santé ?

  Votre généraliste dépasse la BR (BR = 23€) et vous facture une consultation 40€ :

  Si votre mutuelle affiche un taux de 100% BR, cela signifie 100% de 23€ soit un remboursement mutuelle de 23€.
  Il restera alors à votre charge 40€ – 23€ , soit 17€.

  Maintenant, si votre mutuelle rembourse à 200% de la BR.
  Vous serez remboursé au maximum à hauteur de 46€ (200/100*23).
  Votre consultation à 40€ est alors totalement prise en charge par la mutuelle (moins 1 euro de participation).

Vous pouvez vous assurer seul ou alors avec des ayants droit.

• Vous avez un problème de gestion concernant votre contrat contactez
  • Solidaire Assur par e-mail à contact@solidaire-assur.com
  • ou par simple appel au 03 20 55 97 01.
• Vous avez un problème de remboursement de soins contactez
  • CCMO  Mutuelle au 03.44.06.90.00 par téléphone
  • ou par mail accueil@ccmo.fr
  • ou encore par courrier : CCMO Mutuelle 6 Avenue du Beauvaisis, PAE du Haut-Villé CS50993, 60014 Beauvais Cedex
• Pour tout autre souci contactez nous directement joel.vernier@ffmsc.fr

Votre contrat comporte le tiers payant sur l’ensemble de la France.

Chez les prestataires l’appliquant vous n’aurez rien à régler en dehors des produits ou soins non référencés par la Sécurité Sociale et non repris au titre des remboursements complémentaires forfaitaires prévus au titre du contrat ( ex: ostéopathes,…)

En ce qui concerne les frais de santé réglés directement par vous, ils vous seront remboursés par crédit de votre compte bancaire sous quarante huit heures ouvrés après l’information de ceux-ci par la Sécurité sociale à CCMO Mutuelle. Pour certains soins coûteux n’hésitez pas à demander par courrier, téléphone ou sur votre espace adhérent sur le web, une prise en charge directe; un devis des prestations à prendre en charge pourra vous être demandé.

La Notice d’information qui vous a été remise lors de votre devis, de votre adhésion. Si vous l’avez égarée, demandez la soit, par e-mail à contact@solidaire-assur.com soit sur simple appel au 03 20 55 97 01.

Le parcours de soin coordonné désigne le fait de passer par un médecin ou par un spécialiste pour bénéficier de soins médicaux. Il s’applique si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous passez toujours par lui avant d’aller chez un spécialiste. Appliquer le parcours de soins coordonnés vous permet de mieux vous faire rembourser par l’Assurance Maladie. Réassurez-moi vous explique :

Définition du parcours de soin coordonné

Ce dispositif permet une meilleure prise en charge des dépenses de santé et un meilleur suivi médical. Il s’agit d’un dispositif nécessitant la dénomination d’un médecin traitant. Celui-ci va pouvoir suivre durablement ses patients et leur proposer un suivi médical très personnalisé, tenant compte des antécédents par exemple.

Ainsi, le choix du médecin traitant permettra une prise en charge maximale par la Sécurité Sociale. Même si le choix du médecin traitant n’est pas obligatoire, une personne ne respectant pas le parcours de soins coordonné verra ses taux de remboursement de Sécurité Sociale diminués de 40 %.

Ce dispositif a été intégré dans le cahier des charges du service gérant le système de la carte vitale (SESAM-Vitale) en mai 2006. La mention « médecin traitant déclaré » n’apparaitra sur la carte vitale qu’à partir de 2009. Le but du parcours de soins est d’apporter une meilleure prise en charge des remboursements santé par l’assurance maladie, et de permettre au médecin traitant d’effectuer un réel suivi médical personnalisé.

Parcours de soin coordonné : exemple pour une consultation de médecin

Pour une consultation de médecin généraliste (secteur 1), la base de remboursement est de 23 € :

• dans le cadre du parcours de soins : vous serez remboursé 70 % de la base par la Sécurité Sociale, soit 16,10 € (- 1 € de participation forfaitaire). Votre mutuelle santé pourra vous rembourser le reste ;

• hors du parcours de soins : vous serez remboursé 30 % de la base par la Sécurité Sociale, soit 6,90 € (- 1 € de participation forfaitaire). Votre mutuelle santé pourra vous rembourser le reste.

Un contrat de mutuelle santé peut être « responsable » et  » solidaire  » lorsqu’il n’y a pas de sélection médicale à l’adhésion et que le tarif des cotisations ne change pas en fonction de l’état de santé de la personne. Ainsi, chacun peut être assuré, et ce quel que soit son état de santé. Explications :

Qu’est ce qu’un contrat « responsable » ?

Le principe est d’encadrer les remboursements de santé de niveau 2 (= mutuelle ou complémentaire santé), c’est à dire après le remboursement de la Sécurité Sociale (= niveau 1 par l’assurance maladie) dans la continuité du parcours de soins coordonné. C’est-à-dire que, comme l’assurance maladie, la mutuelle prendra en charge moins bien en cas de non-respect du parcours de soins coordonné.

Dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie, les contrats responsables ont été créés en 2005 pour inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonné. Il concerne tous les contrats d’assurance santé (individuel, collectif, Travailleurs Non-Salariés – TNS).

Depuis le 31 décembre 2017, tous les contrats en cours et à souscrire doivent être « responsables ».

Les conditions pour qu’une mutuelle soit labellisée « contrat responsable »

Pour qu’un contrat de mutuelle santé soit considéré comme « responsable », il doit contenir des obligations et des interdictions en termes de prestations de santé :

• le contrat doit garantir une bonne prise en charge si les dépenses de santé sont effectuées dans le cadre du parcours de soins. Pour les remboursement des consultations médicales, généralistes ou spécialistes, le ticket modérateur sera donc couvert à 100 % : la Sécurité Sociale rembourse 70 % de la base de remboursement dans ce cas. La mutuelle devra alors prendre en charge au moins 30 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale ;

• pour être qualifié « responsable », la mutuelle ne doit pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1 €, appliqué sur certaines dépenses de santé ;

• elle doit prendre en charge le remboursement de 2 actes de prévention, qui peuvent être :
  • dentaire : pour prévenir les caries (pour les enfants de moins de 14 ans) ou le détartrage effectué en deux séances maximums ;
  • détection de trouble du langage chez l’enfant de moins de 14 ans : votre médecin traitant peut prescrire un bilan du langage oral et/ou un bilan d’aptitude à l’acquisition du langage écrit, qui sera réalisé par un orthophoniste ;
  • certains dépistages (sur prescription du médecin traitant) : Hépatite B, Troubles de l’audition, pour les personnes de plus de 50 ans, Ostéoporose pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6 ans.

Qu’est-ce qu’un contrat « responsable » et « solidaire » ?

En plus d’être « responsable », votre mutuelle peut également être « solidaire ». Cela signifie que vous n’aurez pas de questionnaire médical à compléter à la mise en place de votre contrat. L’assureur s’engage ainsi à proposer son contrat complémentaire santé à tous, quel que soit l’état de santé.

Les contrats responsables et solidaires apportent des avantages fiscaux non négligeables :

• pour tous, la Taxe de Solidarité Additionnelle (ou TSA) qui est mise en place sur tous les contrats santé passe de 20,27 % à 13,27 % (ce qui a un impact sur le montant de la cotisation) ;

• dans le cadre des contrats collectifs d’entreprise, l’employeur bénéficie d’exonération des charges sociales pour les cotisations qu’il verse (dans la limite d’un plafond) ;

• les cotisations versées par le gérant Travailleur Non Salarié (TNS) sont déductibles des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) ;

• pour les salariés, la part de cotisation de la mutuelle entreprise financée par lui peut être déduite de son revenu imposable (dans la limite d’un plafond).

Souscrire une mutuelle « contrat responsable et solidaire »

Il est donc important de trouver une mutuelle responsable et solidaire, pour avoir accès à de meilleurs remboursements et pouvoir bénéficier des avantages fiscaux que ce dispositif offre. Lorsque vous comparez les mutuelles, soyez vigilants à ce qu’elles indiquent être « responsables et solidaires ». N’hésitez pas à comparer les devis des mutuelles pour qu’elle réponde à vos besoins et à votre budget.